הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד - ארגון המורים

 

טופס הרשאה לחברי ארגון המורים

 

 

מלל מונגש: 

יש לשלוח טופס זה יחד עם טופס ההרשמה וצילום טופס 2 לארגון המורים במחוז בו נרשמת

 

עגור חברה לניהול קופות גמל וקרנות השתלמות בע"מ קרן השתלמות למורים בביה"ס העל יסודיים במכללות ובסמינרים

הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד

לכבוד,

קרן השתלמות למורים בביה"ס העל-יסודיים במכללות וסמינרים

א.ג.נ.,

הואיל ואושר לי לצאת בשנת הלימודים תשע"ט לשנת השתלמות

והואיל והודעתי לכם כי אני משתלם/ת ב -  ארגון המורים (שם מוסד הלימודים )

קוד מוסד הלימודים 365 (להלן: "מוסד הלימודים").

(כמצוין במדריך למשתלם)

 

והואיל ואני מבקש/ת כי תעבירו את שכר הלימוד ישירות למוסד הלימודים הנ"ל:

אי לכך אני מתחייב/ת מסכים/ה כדלקמן:

1. אני הח"מ ____________________ (שם משפחה ושם פרטי)

הגר/ה ב __________________________ (רחוב/מספר בית /ישוב)

מס' תעודת זהות _________________  נותן/ת לכם בזה הרשאה לחייב חשבוני אצלכם (כמצוין בתלוש השכר)

עבור שכ"ל במוסדהנ"ל, בסכום שלא יעלה על ערך שעת לימוד אוניברסיטאית לכל שעת לימודים שבועית אשר אושרה לי,  במועדים שיהיו נקובים ברשימות החיובים שיומצאו לכם מידי פעם ע"י מוסד הלימודים ופרטי יהיו נקובים בהם.

2. הנני מוותר/ת על קבלת הודעת חיוב מכם בגין חיובים אלה.

3. אתם תפעלו בהתאם להוראות הנ"ל כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען.

4. הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני בכתב על גבי טופס ביטול הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד הנמצא במוסד הלימודים ובקרן ההשתלמות ברח' קיבוץ גלויות 34 תל אביב  66550.

5. הנני משחרר/ת אתכם מכל אחריות בעד נזק, הפסד, הוצאות וכו' העלולים להיגרם עקב אי מלוי הוראות אלה מכל סיבה שהיא 

6. הריני מתחייב/ת לבקש אישור מזכירות קרן ההשתלמות בה אני עמית/ה, לפני כל שינוי בתוכנית הלימודים שאושרה לי, או שינוי במוסד הלימודים.

תאריך ________________  חתימת המשתלם/ת ___________________